A automutilação é um transtorno que merece bastante atenção e precisa ser tratado

Automutilação, transtorno que tem aumentado entre jovens, é assunto do Momento Papo de Mãe desta terça-feira (04/09/2018), às 11h45 e às 17h45, na TV Cultura, no aplicativo Cultura Digital e no YouTube.

Esse distúrbio caracterizado por comportamento de agressão direta ao próprio corpo sem intenção consciente de suicídio e com intenção direta de produzir dor ou sofrimento físico  tem aumentando entre jovens e preocupado muitas famílias.

Para nós esse drama chegou na figura de uma amiga do meu filho e tem nos deixado de cabelo em pé notar, a cada encontro, como as marcas nos braços dela aumentam!

Por isso achei valioso saber que Roberta Manreza e Mariana Kotscho recebem no programa o psiquiatra Rodrigo da Silva Dias, num papo que inclui também Liane Cordeiro Castelo, mãe da Rhayra, de 17 anos, e da Lívia, de 4 anos.

Depois de participar da conversa sobre a doença, a adolescente Rhayra deixou uma mensagem para aqueles que possuem depressão e se automutilam:

“Eu já passei por isso e eu sei que as pessoas que se cortam sofrem uma pressão muito grande. Os pais devem apoiar muito. Os amigos de escola têm de se aproximar mais delas, não podem deixá-las sozinhas. Porque quando elas se sentem sozinhas, sem amor, sem nada, elas começam se cortar mais e acabam se matando”.

No programa, o psiquiatra Rodrigo da Silva Dias aborda a maneira como os pais podem agir com seus filhos, “deixando claro que se possa falar na família sobre transtornos e problemas mentais. Compartilhar o estresse ou o sofrimento emocional é fundamental”. Eles também falam de alternativas para ajudá-los a superar a automutilação.

Gosto muito da visão do psiquiatra Joel Rennó Jr, autor de um livro que não me canso de indicar: Mentes Femininas. Ph.D em Ciências, professor colaborador médico do Departamento de Psiquiatria da FMUSP e diretor do Programa de Saúde Mental da Mulher do Instituto de Psiquiatria da USP (IPq-USP). Também coordena a Comissão de Estudos e Pesquisa da Saúde Mental da Mulher da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) e é médico do Corpo Clínico do Hospital Israelita Albert Einstein em São Paulo.

Vejam o que ele diz sobre o cutting:

  • O que fazer ao perceber quando você descobre que o seu filho está se machucando?  A mesma coisa que faria ao perceber que ele está chorando. A automutilação deve ser sempre tratada como uma demonstração de tristeza e NUNCA como uma tentativa do jovem em chamar a atenção dos pais.
  • Em casa, o apoio da família é essencial. Os pais não devem dar bronca ao perceber os cortes ou tratar o ato como travessura, mas sim oferecer conforto e compreensão. A família precisa entender que é um problema e que existe tratamento.
  • Muitos jovens praticam a automutilação quando se sentem angustiados, com sensação de vazio ou apresentam distúrbios de autoimagem, depressão ou ficam irritados perante situações geradas por frustração ou cobrança- os jovens relatam alívio da sensação ruim provocada por sentimentos negativos.
  • O cutting é diferente da tentativa de suicídio (embora possam coexistir). O cutting funcionaria como uma espécie de “analgésico emocional”.
  • As principais características do transtorno, que normalmente começa em torno dos 13 anos de idade, são pequenos cortes superficiais feitos pelo próprio adolescente, em locais do corpo que possam ficar escondidos sob a roupa, sendo os braços o local mais comum.

O Brasil não tem estatísticas oficiais sobre o assunto, mas, de acordo com estudos americanos, 25% das meninas e 10% dos meninos dizem sofrer deste mal. É com esse número que os ambulatórios de adolescentes do Hospital das Clínicas de São Paulo e do Hospital Universitário de Brasília trabalham.

Você desconfia que alguém próximo sofre com este transtorno e quer ajudar?

Sobre a depressão na adolescência, trago o Drauzio Varella, tratando de depressão na adolescência e antidepressivos:

Aprendi com a entrevista com o psiquiatra Diego Tavares, médico psiquiatra, pesquisador do Grupo de Estudos de Doenças Afetivas (GRUDA) do Hospital das Clínicas da USP e coordenador do Programa de Transtorno Afetivo Bipolar (PROTAB) da Faculdade de Medicina do ABC. Ele trata da automutilação, caracterizada por comportamento de agressão direta ao próprio corpo sem intenção consciente de suicídio e com intenção direta de produzir dor ou sofrimento físico. Segundo ele, essa confusão mental está presente em diversos quadros psiquiátricos, nomeadamente no transtorno bipolar, no transtorno borderline de personalidade e na depressão.

Segundo estudos, pacientes que se mutilam, em sua maioria, não o fazem para chamar atenção, mas como consequência de uma desregulação emocional. De acordo com sua prática clínica, esta seria uma forma de estados depressivos que se manifestam na infância e na adolescência?

Sim. Os episódios depressivos melancólicos puros, isto é, essencialmente lentificados, anérgicos e com baixos níveis de impulsividade (p. ex., quando a pessoa fica com humor deprimido, não sai da cama e tem pensamento bloqueado pela depressão) ocorrem quase exclusivamente em adultos e idosos, e raramente em crianças e adolescentes.

Hiperexcitabilidade cerebral, que comportamentalmente se manifesta com sintomas do polo maníaco (agitação) dentro da depressão, isto é, na depressão mista (depressão agitada, com intenso desespero, excesso de pensamentos, excesso de sofrimentos, inquietação constante e alta impulsividade), é muito frequente em crianças e adolescentes. Neste sentido, é fácil compreender que alterações de humor nessa faixa etária ocorrerão com psicopatologia diferente dos adultos, com quadros de muito mais agitação, aceleração psíquica, desespero e comportamentos impulsivos e autodestrutivos. Por isso, a automutilação, quando decorre de um quadro de desregulação emocional (já que possui outras causas, como busca de atenção social, de vingança, de sensações etc.), provavelmente é sintoma de um quadro depressivo misto.

É possível associar esse comportamento de compulsão e impulsividade ao transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)? Por quê?

Não, são situações bem diferentes, porque a escoriação repetitiva e simétrica do TOC não possui essencialmente o objetivo de produzir dor física, como na automutilação. No TOC, existe uma compulsão (uma necessidade urgente e recorrente) de produzir lesões, mas a busca é pelo ritual e pela simetria, e não por dor e sofrimento.

Como se define a automutilação e quais são as manifestações mais comuns com as quais o senhor tem se deparado no GRUDA?

A automutilação é um comportamento de autoagressão física, sem intenção consciente de suicídio e com intenção direta de produzir dor ou sofrimento no próprio corpo.

Apresenta-se de várias maneiras. O paciente, por exemplo, pode:

  • Beliscar, pinçar, morder, arranhar, entalhar, cortar ou queimar a própria pele

  • Bater parte do corpo em algo ou bater em si mesmo

  • Interferir na cicatrização de feridas

  • Esfregar a pele contra uma superfície áspera

  • Passar cola no corpo e depois arrancar pedaços de pele

  • Espetar agulhas pelo corpo

  • Puxar o próprio cabelo

  • Engolir objetos perfurocortantes.

Segundo estudos recentes, apenas 20% das pessoas que se mutilam não sofrem de transtornos psiquiátricos. Diante da alta prevalência, como se dá esta associação?

Cerca de 20% dos indivíduos se mutilam em situações isoladas e esporádicas, muitas vezes sem dar continuidade a esse comportamento. São casos que nunca chegaram aos consultórios porque provavelmente não correspondem a um transtorno mental propriamente dito, mas a uma reação comportamental ao sofrimento. Os outros 80% que se mutilam apresentam sintomas subjacentes (geralmente não evidentes e por isso pouco diagnosticados), em sua maioria na esfera do humor (60%). Denominamos esse quadro de desregulação afetiva, pois compreende alterações emocionais que podem ir desde o campo da depressão, passando por irritabilidade e ansiedade, até o campo da mania no transtorno bipolar.

De acordo com sua experiência clínica, a automutilação costuma ter intuito suicida?

A automutilação normalmente não apresenta intenção suicida direta, pois quem tem ideias de suicídio geralmente pensa em algo efetivo (pular de um prédio, enforcar-se, ingerir veneno etc.). É comum associar a automutilação à ideação suicida, mas é importante esclarecer que, na realidade, a maior parte dos pacientes que se machucam tem o objetivo de acabar com o sofrimento emocional, e não com a própria vida.

Para muitos pacientes, a automutilação translada a vivência emocional da dor psíquica para a dor física, proporcionando alívio. Por outro lado, também é comum que alguns adolescentes apresentem ideação suicida e busquem a automutilação como uma forma de lidar com isso, pois não desejam e não aceitam pensar em suicídio (por questões pessoais, culturais ou religiosas).

Qual é o perfil dos pacientes mais acometidos por esse problema e como ele costuma evoluir?

Segundo um recente estudo inglês (Victor et al., 2016), 88% dos pacientes são do sexo feminino; a idade média atual é 16 anos; 60% têm transtorno do humor diagnosticado; 90% optam por se cortar ou se arranhar; a idade média relatada para início da automutilação é aos 11 anos; o tempo médio de duração do comportamento de automutilação é de 6 anos; na maioria das vezes, o objetivo da autoagressão é lidar com a desregulação emocional; quando o objetivo é a atenção social (“chamar a atenção para o sofrimento”), o comportamento é mais comum em mulheres.

Este estudo também mostra que as circunstâncias que levam cada pessoa a apresentar esse comportamento são estáveis, isto é, caso uma pessoa comece a se cortar por conta de irritabilidade, provavelmente se cortará quando apresentar de novo esse sintoma, e não outros.

Quais os fatores que influenciam o nível de gravidade desse comportamento?

Os fatores que mais interferem são os níveis de agitação (energia psíquica) e de impulsividade. Quando o indivíduo é impulsivo e está muito agitado, desesperado, com grande sofrimento emocional, ele não pensa duas vezes antes de fazer um ou vários cortes em si mesmo, de maneira violenta e agressiva. Isso representa um grande perigo, pois pode, inclusive, levar ao suicídio, que não era a priori o objetivo desejado.

O DSM-5 (5ª edição do manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais) propõe que a automutilação seja uma entidade diagnóstica à parte, devido à falta de homogeneidade na sua descrição, o que dificulta pesquisas epidemiológicas e clínicas. Qual é a sua opinião quanto a isso?

A medida adotada pelos manuais de pesquisa, como o DSM-5, visa muito mais à pesquisa do que ao atendimento clínico propriamente dito, mas é esperado que os conhecimentos adquiridos na pesquisa clínica e na medicina baseada em evidências sejam a base das condutas na psiquiatria como um todo (o que ainda não é uma realidade, porque a maioria dos psiquiatras é de uma geração anterior, baseada no empirismo).

Dessa maneira, esta postura é muito boa para separar cientificamente os subgrupos de pacientes que se automutilam e definir qual a função desse comportamento em cada caso. Entretanto, na clínica psiquiátrica diária, com uma abordagem diagnóstica hierárquica, é possível fazer um rastreamento de todos os sintomas apresentados e concluir que a automutilação não é uma doença à parte, e sim um sintoma de várias doenças.

A doença mais frequentemente associada à automutilação nos estudos científicos (ao contrário do que se imagina) não é o transtorno borderline de personalidade, e sim o transtorno bipolar do humor. Neste caso, é bom ressaltar que estamos nos referindo às formas leves de transtorno bipolar (TB tipo II, no qual predomina comportamento depressivo, ansioso, irritado e agitado, e não TB tipo I, com fases de euforia, e que é mais raro).

Mesmo no transtorno de personalidade borderline, a automutilação provavelmente ocorre em quadros depressivos com características mistas, isto é, depressões com muita ansiedade e inquietação no pensamento e no comportamento (quadros que mais levam de fato ao suicídio). Dessa forma, o diagnóstico é importante para se definir o plano de tratamento.

Quais são as formas de diagnóstico?

O comportamento deve ser recorrente e ter a finalidade de produzir dor e sofrimento. As motivações dos pacientes que se cortam são várias, devem ser investigadas ativamente e podem ocorrer em conjunto. Alguns exemplos de motivações e justificativas dadas pelos próprios pacientes incluem:

  • Desregulação do afeto: “me mutilo para me acalmar”, “para liberar a pressão emocional que se acumulou dentro de mim”, “para reduzir a ansiedade, a frustração, a raiva ou outras emoções esmagadoras dentro de mim”
  • Autopunição: “para me punir”, “para expressar a raiva de mim mesmo por ser inútil ou estúpido”, “para me sentir infeliz ou com nojo de mim mesmo”
  • Autocuidado: “para poder cuidar de mim mesmo (cuidando da ferida)”, “para provocar uma lesão física mais fácil de cuidar do que minha aflição emocional”
  • Dificuldade de se sentir: “para me causar dor e parar de me sentir entorpecido ou sem sentimentos”, “para tentar sentir algo (em oposição a nada), mesmo que seja dor física”, “para me certificar de que ainda estou vivo quando não me sinto real”
  • Evitar o suicídio: “para evitar o impulso de tentar o suicídio”, “para responder a pensamentos suicidas sem realmente tentar suicídio”, “para pôr fim aos pensamentos suicidas”
  • Testar o vínculo com alguém: “para manter o vínculo com alguém que está ameaçando ir embora”
  • Influenciar outras pessoas: “para mostrar aos outros a extensão da minha dor emocional”, “para obter cuidados ou ajuda de outros”
  • Demonstrar força: “para ver se eu posso suportar a dor”, “para demonstrar que sou forte”
  • Vingança: “para me vingar dos outros”, “para tentar machucar alguém próximo a mim ou fazê-lo sofrer por mim”.

Segundo pesquisas, seria necessário o desenvolvimento de instrumentos diagnósticos mais precisos para identificar e tratar precocemente esses quadros específicos, evitando sua cronicidade. O senhor concorda?

Sim, porque muitas vezes o médico ou o profissional que atende alguém que se mutilou já pensa que esse comportamento é um sinal de suicídio e que o paciente necessita de internação para não se matar. Porém, na maioria das vezes, não é isso que está ocorrendo. A automutilação é um comportamento grave e de risco, mas que precisa ser avaliado, e diagnósticos subjacentes precisam receber o tratamento adequado para que o paciente se recupere.

Quais são as principais medidas terapêuticas?

O tratamento da automutilação deve sempre ser precedido do diagnóstico de transtorno de humor ou de qualquer outra condição psiquiátrica associada, visto que a melhora do quadro basal provavelmente trata e estabiliza o comportamento de automutilação. Estabilizadores de humor e medicamentos com propriedade presumivelmente anti-impulsiva (anticonvulsivantes e antipsicóticos) fazem parte do arsenal terapêutico recomendado, e o uso de antidepressivos, pelo menos isoladamente, não é recomendado, porque pode piorar o quadro por intensificar a agitação psíquica. A abordagem comportamental de terapia é sabidamente bem recomendada, com um corpo de evidências bem estabelecido para o manejo desses quadros.

(Fontes: Diego Tavares e Joel Rennó Jr)

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Sam Shiraishi

Cristã, jornalista, mãe de Enzo, Giorgio e Manuela, casada com Guilherme. Paranaense que caiu de amores pela Mooca em 2005. Quarentona assumida, me sinto uma representante legítima da minha geração e, por que não, um modelo para as mais jovens que desejam envelhecer sem deixar de lado os pequenos prazeres da vida, da comida, da diversão, dos cuidados com a saúde e a beleza, das relações pessoais que fazem tudo valer a pena.

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